十月から新宿区四谷に移転するとともに、店名を「四谷わかば整体院 
併設 アロマサロン Cure Pit」に変更しました。
自然手技・深圧整体療法、足つぼ療法、アロマトリートメント、フェイシャル

 
Top サロン案内 整体 アロマ コースメニュー ショッピング お問い合わせ・ご予約 キャンペーン 予約状況 リンク
 
お問い合わせ・ご予約

お問合せ・ご予約については、下記フォームをご利用ください。

ご予約につきましては、予約時に詳しい詳細をご記入頂きましたら、
ご来店時には、カウンセリングの為のお時間を短縮できるようにいたしますので、ぜひご利用くださいませ。

【記入頂いた各項目は、当店以外で使用は致しません】

   
お名前
フリガナ
性別 男性    女性
生年月日 (記入例:1971/09/08)
メールアドレス
メールアドレス(確認用再入力)
電話番号
   
身長 cm
体重 kg
希望体重 kg
職業
   
 
   
当医院を何で知りましたか? チラシ  雑誌   その他
子供はいますか? いない  いる
過去にダイエット経験はありますか?(ある方は方法と結果もお書き下さい)
やせる目的は?
やせたい部分は?
   
アレルギー反応が出ることはありますか?過去に出たことはありますか?
   出る 出ない
   出る →種類は? バンソーコー 食品
  金属 植物 その他
   
過去のケガ、病気は?
   
 
   
便秘について 便秘しやすい 日くらい 時々する  しない
  時々、下痢する 下痢気味
   
食生活 むしょうに食べたい 旺盛 普通 あまり食べない
  朝食ぬく 昼食ぬく 夕食ぬく
   
嗜好 良く食べる  普通  あまり食べない
果物 良く食べる  普通  あまり食べない
濃い味、塩っけのあるもの 良く食べる  普通  あまり食べない
油物 良く食べる  普通  あまり食べない
肉類 良く食べる  普通  あまり食べない
魚類 良く食べる  普通  あまり食べない
野菜 良く食べる  普通  あまり食べない
お酒 ビール  日本酒  洋酒 飲まない
煙草 吸う(1日 本)  嫌い ・吸わない
   
トイレ回数 1日
身体でつらいところはありますか? 無い  ある(場所)
今、治療中の病気はありますか? 無い  ある(病名)
1日の運動時間 時間
一番痩せていた頃の体重 kg  いつ頃?
   
 
   
希望メニュー アロマテラピー 整体 その他
希望予約日時 第一希望
  第ニ希望
  第三希望
   
お問い合わせ内容
   
 

 

プライバシーポリシー

ネット上様々なトラブルが起こる時代、「キュア・ピット」ではお客様が安心して当ホームページをご利用していただけるよう、
下記のよう個人情報保護方針を実施いたします。

キュア・ピット(以下、弊社と称します)は、お客様、お取引先様を始め
弊社に個人情報を提供されるすべての方(以下、ご本人と総称します)の個人情報を適切に保護することが、
個人情報取扱事業者としての重要な社会的責務であると認識しております。
弊社は、個人情報保護に関する法令およびその他の規範を遵守し、自主的なルールおよび体制を確立し、
以下の個人情報保護方針を定めて個人情報の保護の徹底に努めます。

1. 弊社は、この宣言を実行するために、個人情報保護に関する社内規程を定め、弊社の役員およびすべての従業員、
   その他関係者に周知徹底させて実行し、改善・維持してまいります。
2. 弊社は、個人情報のセキュリティ確保のため、管理責任者を置き、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩、
   不正アクセス等を防止するため、必要かつ適切な安全措置を講じます。
3. 弊社は、個人情報の入手にあたり、適法かつ公正な手段によって行い、不正な方法による入手はいたしません。
   弊社は、ご本人から個人情報をご提供いただく場合には、その個人情報を利用する目的について、
   通知するかインターネットホームページに必要事項を明示いたします。
4. 弊社は、通知または明示した利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取扱いません。
   ただし、ご本人の同意がある場合、統計資料等ご本人を識別できない状態で利用する場合、
   または関係する法令等により利用が認められている場合を除きます。
5. 弊社は、ご本人がご自身の個人情報の照会、変更、修正等を希望される場合には、
   ご本人からの要請であることを確認させて頂いたうえで、弊社所定の手続きに基づいてすみやかに対応いたします。
6. 弊社は、ご本人の同意を得た場合または法令に基づく場合等を除き、個人情報を第三者に提供いたしません。
   業務を委託するために個人情報を委託先に提供する場合、当該委託先との間において必要な契約等を締結し、
   個人情報の安全管理のための必要な措置を講じます。
(C)2006 Copyright Curepit.Co.Ltd. All Right Reseaved.